Autores: Marcos de Melo Araújo¹, Paulo Fernando Souto Bittencourt¹, Daniel Vargas Ribeiro¹, Emerson Rodrigo Santos², Ana Paula Aquino F. Monteiro², Aurélia Silva e Albuquerque², Selme S. Matos³.

RESUMO:

A estenose caustica se produz por formação e retração de tecido cicatricial secundário à formação de processo inflamatório intenso após lesão cáustica da mucosa esofagiana, expondo tecidos profundos até a camada muscular deste órgão. A estenose pode atingir diferentes regiões do esôfago e pode mesmo ser observada num trajeto mais distal, acometendo estômago e piloro.

OBJETIVO:
          Relatar a experiência no tratamento e cuidado humanizado de pacientes com estenose cáustica do esôfago realizado em um grande hospital público e um hospital filantrópico de grande porte em Belo Horizonte.

MATERIAL E MÉTODO:
          Trata-se de relato da experiência ao atendimento a pacientes vítimas de lesões cáusticas do esôfago realizadas no serviço de otorrinolaringologia dos hospitais João XXII (Pronto Socorro Policial) e Felício Rocho. A casuística de atendimentos utilizada neste trabalho refere-se àqueles atendimentos efetuados ao longo de vários anos naqueles hospitais, sendo a experiência mais recente do uso de mitomicina utilizada em dois casos neste último serviço. A experiência dos autores contribuiu efetivamente para detalhar as especificidades dos procedimentos e a importância do cuidado humanizado. Este relato foi autorizado pela diretoria de produção técnica das instituições campo de estudo. Foi garantido o anonimato dos pacientes conforme preconiza a resolução 196/96 do conselho nacional de saúde.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A FISIOLOGIA ESOFAGIANA:
          Funcionalmente o esôfago apresente em sua extremidade superior um esfíncter constituído pelo músculo cricofaríngeo, situado ao nível da cartilagem cricóide e 6ª vértebra cervical. Em sua extremidade inferior, na sua junção com o estômago, apresenta outro esfíncter chamado cárdia. Ao longo de seu trajeto de aproximadamente 30 cm no indivíduo adulto observam-se mais dois estreitamentos, um ao nível do arco da artéria aorta e outro no seu cruzamento com o brônquio principal esquerdo. O esôfago é constituído por musculatura de dois tipos. O esôfago cervical e o início do esôfago torácico são formados por musculatura estriada e à medida que ele aprofunda-se pelo tórax sua musculatura sofre uma transição para músculo liso de modo que no terço inferior do esôfago é predominante à musculatura lisa. Esta característica da disposição da musculatura é que determinará a velocidade de passagem do alimento mais lentamente no seu terço inferior. Uma vez dentro do esôfago, o alimento será impulsionado pelo peristaltismo próprio do esôfago, e este é produzido através de ondas que são classificadas em primárias, secundárias e algumas vezes terciárias.

          A função do esôfago é fazer chegar alimentos da faringe ao estômago, numa fase involuntária da deglutição. Numa fase anterior, os alimentos são triturados na orofaringe e misturados à secreção das glândulas salivares, formando assim o chamado bolo alimentar. Este é impulsionado voluntariamente à orofaringe posterior, onde sua presença desencadeia uma complexa sucessão involuntária de estímulos musculares que culminam com a propulsão do bolo alimentar ao esôfago e desse ao estômago.

A EXPERIÊNCIA NO PROCEDIMENTO TECNICO CIENTIFICO
          A estenose cáustica se produz por formação e retração de tecido cicatricial secundário a formação de processo inflamatório intenso após lesão cáustica da mucosa esofágica expondo tecidos profundos até a camada muscular deste órgão. A estenose pode atingir diferentes regiões do esôfago e pode mesmo ser observada num trajeto mais distal acometendo estômago e piloro.

          Os sintomas imediatos após ingestão da substância cáustica é sensação de queimação nos lábios, boca, língua, palato, faringe e esôfago, juntamente com o sintoma de disfagia e odinofagia. Após 3 a 4 semanas observa-se uma sensação de melhora relatada pelo paciente com redução dos sintomas. Deve-se evitar o erro de pensar que o paciente está melhorando nesta fase, pois se seguindo à mesma ocorre uma descamação da zona afetada e, a partir desse ponto, inicia-se o processo gradual de formação da fibrose e estenose esofágica com conseqüente restrição de sua luz. Acreditamos ser esse o melhor momento para iniciar-se o tratamento aqui proposto. Desaconselha-se a introdução de sondas enterais na fase aguda do processo, pois, devido à necrose tecidual que se segue à queimadura local ocorre maior friabilidade dos tecidos e poderia haver o risco de perfuração inadvertida do esôfago. A esofagoscopia também é evitada sendo preferível nessa fase a realização de estudo contrastado (REED) para localização da lesão. O tratamento utilizando dilatações deve iniciar-se dentro de 4 a 6 semanas após o acidente, momento quando desaparece ou há melhora importante da disfagia inicial.

          Inicialmente propunham-se dilatações retrógradas do esôfago distal para proximal introduzindo sonda de Tuker através de uma gastrostomia, após posicionamento de um fio guia pela cavidade oral até o orifício da mesma. Essa técnica foi substituída por outra proposta pelo Dr. João Sena Horta que iniciou a introdução de sonda uretral do esôfago proximal ao distal pela via transnasal, de diâmetros gradativamente maiores, seguidas da introdução de sondas naso-traqueais, neste mesmo modelo até que o esôfago atingisse diâmetro que permitisse a dilatação com auxilio de balão inflável.

          Quando há fibrose importante associada, utilizamos inicialmente a sonda de Savary para dilatação, seguida da aplicação tópica de Mitomicina C, um antibiótico isolado da bactéria Streptomyces caespitosus e utilizado como antineoplásico, é um agente alquilante inibidor da síntese de DNA dependente do RNA, da síntese protéica em células de crescimento rápido e da proliferação fibroblástica. O medicamento é utilizado nesses casos com o objetivo de modular o processo inflamatório associado, prevenindo a ação exacerbada de fibroblastos na ferida resultante, agindo assim sobre o processo de cicatrização tornando-o menos intenso. A aplicação é feita após esofagoscopia rígida e aplicação tópica com auxílio de algodão embebido em mitomicina na concentração de 1 mg/ml (tem utilização em nosso serviço na diluição de 5 mg em 5 ml de água bidestilada), deixado no local a ser tratado pelo período de 8 minutos. Após uma semana desse procedimento iniciamos dilatações com sonda, não esquecendo de deixar sonda de aspiração traqueal (de demora) até novas dilatações, a intervalos de 2 a 3 vezes por semana, afim de se evitar re-estenose da parte fibrosada do esôfago, mantendo seu diâmetro até novas dilatações com sondas de maior diâmetro e, finalmente, utilizando o balão inflável. As dilatações são realizadas a intervalos regulares de 3 dias e posteriormente esse intervalo é aumentado para 7, 15 e 30 dias respectivamente até que o doente possa receber alta desse acompanhamento, retornando se necessário para novas dilatações. Anestesia tópica com xylestesyn spray 10% e aplicação de Xylocaína gel sobre sonda nasoentérica a ser utilizada é preconizada em nosso serviço para maior conforto do paciente. Em seguida, passar sonda nasogástrica.

          Durante esse processo e após término do mesmo deve ser administrado omeprazol 20 mg BID ou cloridrato de ranitidina 150 mg BID a fim de se evitar que a injúria provocada por refluxo gastroesofágico interfira no processo.  Principalmente no início das dilatações deve-se ter o cuidado para não provocar perfuração esofágica e para tal nos valemos de nossa experiência tendo o tato como norteador nesse sentido. A hipótese de neoplasia secundária à injúria severa e alterações permanentes à mucosa esofágica causada pela substância cáustica deve sempre ser levada em consideração quando se abordam esses pacientes.

Importância do cuidado humanizado:
          Em saúde, humanizar é o processo que busca oferecer ao paciente um tratamento e cuidados que leva em conta a totalidade do indivíduo, com base em um conceito inserido no contexto biopsicossocial. Este conceito adquire uma dimensão maior, ultrapassa os limites do leito, do paciente e se amplia abrangendo os profissionais que compõem a equipe multidisciplinar. Vai além das condições oferecidas pela instituição como ambiência, infraestrutura física e tecnológica, as condições ergonômicas de trabalho dos profissionais e outros componentes secundários, mas fundamentais para a assistência de qualidade aos pacientes e seus familiares. O paciente busca em uma instituição hospitalar mais do que cura ou alívio, busca preservar a vida, recuperar a saúde e o conforto emocional, busca ser tratado de forma mais holística, com solidariedade, ética e valores que ultrapassam os limites da técnica, mas que juntos a ela podem contribuir e motivar o paciente levando-o a ter vontade de lutar pela vida.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:
          Relatar a experiência no tratamento e cuidado humanizado de pacientes com estenose cáustica do esôfago realizado em um grande hospital público e um hospital filantrópico de grande porte em Belo Horizonte. O relato busca orientar os profissionais de saúde para as seguintes precauções:

- Não esperar a evolução do caso para verificar como se encontra o esôfago;

- Deve-se iniciar o tratamento logo que iniciar a descamação do esôfago;

- Os balões devem ser de vários diâmetros;

- Compreender que a perfuração é de cima para baixo;

- Não se deve forçar o instrumental;

- A avaliação multidisciplinar é de grande importância no tratamento desses pacientes;

- Deve-se sempre ter em mente a possibilidade de transtornos de ordem psiquiátrica associados à boa parte dos casos que tratamos em nossa prática diária.

1- Médico do serviço de otorrinolaringologia do hospital Felício Rocho;

2- Médico residente do serviço de otorrinolaringologia do hospital Felício Rocho;

3 – Enfermeira docente da EEUFMG. Coordenadora do CEP – Hospital Felício Rocho


- Este trabalho foi baseado no estudo "O Uso de Mitomicina-c no Tratamento Endoscópico de Estenoses Supaglóticas", de Luiz Ubirajara Sennes, Robison Koji Tsuji, Rui Inamura e Domingos Hiroshi Tsuji

Agradecimentos Especiais:
          Este estudo de relato de experiência foi motivado pelo incentivo do ilustre Ortopedista Dr. Marcio Ibrain de Carvalho, membro do conselho superior da fundação Felice Rosso, para realização deste trabalho originado junto ao Dr. Silva Guimarães, Dr. João de Sena Horta e Dr. Pedro Sena Horta, ex-médicos do corpo clínico do hospital Felício Rocho.

Estenose no terço superior do esôfago
 

Mesma paciente: início do tratamento três meses
após a igestão de soda cáustica

Mesmo caso

Mesma paciente: Seis meses após o início do tratamento

Mesma paciente: Nove meses após início do tratamento

Mesma paciente: Doze meses após início do tratamento
Estando a paciente se alimentando de sólido, com exceção de carne e pão

Segundo Caso: Início tratamento cinco meses após
a ingestão de soda cáustica

Segundo Caso: mesma paciente

Balões pneumáticos (infláveis) de vários diâmetros

Balões pneumáticos (infláveis) de vários diâmetros